logo
статии от специалисти

Латентна биполярност при униполярна депресия: обективно измерими манийни компоненти в психомоторната активност и реактивност

Петя Терзииванова1,2, Светлозар Хараланов1,2

¹Катедра по психиатрия, Медицински университет, София

² МБАЛНП „Св. Наум”, Първа психиатрична клиника

Обосновка

Психомоторните нарушения при ендогенна депресия са външна (обективна) проява на невромедиаторни дисфункции, макар на практика да се изследват и измерват субективно, чрез клинично наблюдение и оценъчни скали. В съвременните класификации двупосочните им отклонения от нормата (ажитация или ретардация) се разглеждат като приравнени алтернативи, без да се отчита разликата в тяхната терапия. От друга страна, напоследък се възражда концепцията на Kraepelin (1919) за ажитираната депресия като “смесено” състояние, при което са налице елементи и от двата полюса на манийно-депресивната болест (БАР). Ето защо, депресията с психомоторна ажитация все повече се разглежда като “смесена”, “псевдо-униполярна” или “латентно биполярна”, с препоръка за включване в терапията на тимостабилизатори и/или атипични антипсихотици. В същото време, доколкото комбинацията между депресивно настроение и психомоторна ажитация води до многократно нарастване на суицидния риск, своевременното й разкриване може да е  от полза и в превенцията на евентуални суицидни действия.

Цел

Да се въведе нов обективен подход за регистриране и измерване на субклинична психомоторна активност и реактивност при пациенти с униполярна депресия (УПД), след което те да се разпределят съобразно посоката на отклонение от нормата (инхибиция или дезинхибиция).

Метод

Бяха изследвани общо 43 хоспитализирани пациенти с УПД и 102 съответстващи им здрави контроли. Психомоторните показатели бяха обективно регистрирани и измерени посредством компютърна ултразвукова кранио-корпо-графия (Комп-УЗ-ККГ) по време на изпълнение на локомоторния “степинг-тест” на Unterberger (Фиг . 1):

Приложен на фона на Комп-УЗ-ККГ степинг-тестът позволява изследване на два базисни компонента на психомоториката: активност и реактивност. Психомоторната активност се регистрира и измерва чрез показателя “брой стъпки в минута”, а психомоторната реактивност – чрез показателя “странично олюляване”. Първият показател пряко отразява скоростта на локомоцията и се обуславя от вътрешния ритъм на спонтанната психична активност, а вторият косвено отразява бързината на защитно-компенсаторната реакция за предпазване от залитане по време на swing-фазата на локомоторния цикъл. Високите стойности на броя стъпки в минута са проява на ускорена активност, докато високите стойности на страничното олюляване са проява на забавена реактивност.

Резултати

Пациентите с УПД  се различаваха значимо от здравите контроли само по високите стойности на показателя “странично олюляване”, т.е. по забавената си психомоторна реактивност (Табл.1). След обективното им разпределяне, съобразно посоката на психомоторните им отклонения от нормата (инхибиция или дезинхибиция), се обособиха четири субклинични субгрупи (Табл.2). Посоката на от-клонение в психомоторната активност и реактивност се определяше спрямо нормата за всеки от двата кранио-корпо-графски показателя поотделно. Видно е, че докато хипо- и хипер-активните пациенти са приблизително равномерно разпределени и това води до взаимното им неутрализиране при груповата статистика (вж. Табл. 1), то хипо-реактивните пациенти преобладават над хипер-реактивните, което обяснява психомоторната ретардация на цялата група болни по този показател. Накратко, макар голяма част от пациентите да са психомоторно инхибирани, немалка част са дезинхибирани.

Табл. 1: Дескриптивен анализ: средна аритметична и стандартно отклонение при изследваните групи


Табл. 2: Разпределение по реактивност и актив-ност: брой депресивни пациенти и относителен дял на съответните субклинични субгрупи


Стойностите на самите кранио-корпо-графски показатели (след разпределението по психомоторна реактивност и активност) са представени съответно на Табл. 3 и Табл.4. На горния ред в таблиците са данните за показателя, по който е направено разпределението на пациентите, а на долния – данните за другия показател на същата субгрупа. С по-тъмен шрифт (bold) са отбелязани стойностите, по които пациентите статистически значимо се различават от здравите контроли. Вижда се, че така обособените субгрупи се отличават не само от нормата, но и помежду си. При това, хипер-реактивните пациенти са същевременно и хипер-активни, т.е. еднопосочно дезинхибирани (табл. 3), а хипо-активните са същевременно и хипо-реактивни, т.е. еднопосочно инхибирани (табл. 4). Хипо-реактивните и хипер-активните пациенти не се отличават от нормата по другия си кранио-корпо-графски показател.

Табл. 3: Дескриптивен анализ: средна аритметична и стандартно отклонение при депресивните пациенти, разпределени съобразно психомоторната реактивност


Табл. 4: Дескриптивен анализ: средна аритметична и стандартно отклонение при депресивните пациенти, разпределени съобразно психомоторната активност


Обсъждане

Основните приноси на проучването са: установяване на съществени обективно измерими субклинични от-клонения от нормата в психомоторната активност и реактивност (в посока както на инхибиция, така и на дезинхибиция) при пациенти с УПД, а също така обективно и количествено разпределяне на отделните ви-дове психомоторни отклонения в 4 кранио-корпо-графски обособени (субклинични) субгрупи. Специално внимание заслужава фактът, че в субгрупата на хипер-реактивните депресивно болни установихме психомоторна дезинхибиция (както по реактивност, така и по активност), отчетливо наподобяваща кранио-корпо-графската картина на манийна психомоторна възбуда. Находката подсказва, че при тези 40% от болните депресивната инхибиция в настроението се комбинира с манийна дезинхибиция в психомоторната активност и реактивност. Вероятно при тези пациенти се касае за латентна биполярност, на фона на униполярно протичане на заболяването. Доколкото манийната възбуда се обуславя от мезолимбична хипердопаминергия (затова се лекува с антипсихотици), може да се приеме, че подобен невромедиаторен механизъм лежи в основата и на установената субклинична психомоторна дезинхибиция при хипер-реактивните депресивно болни. Следователно, логично е да се допусне, че при тях би имало позитивен ефект от включване в терапията на атипичен антипсихотик. В същото време, поради високия суициден риск, свързан с комбинацията от психомоторна ажитация и депресивно настроение, разкриването на подобна комбинация е предпоставка за предприемане на по-ефективни антисуицидни мерки.

Заключение

За първи път в психиатрията е въведен обективен и количествен подход, който позволява да бъде раз-крита субклинична психомоторна дезинхибиция при немалка част от депресивните пациенти. По такъвначин се разкрива латентна биполярност, независимо от униполярното протичане на ендогеннатадепресия. Чрез новия подход се обосновава включването на атипични антипсихотици при подобен родпациенти и се създават допълнителни предпоставки за таргетна суицидна превенция при тях.

Библиография:

Akiskal H.S., Benazzi, F., Perugi, G. et al. Agitated “unipolar” depression re-conceptualized as a depressive mixed state: implicationsfor the antidepressant-suicide controversy. J Affect Disord, 2005; 85: 245-258

Angst J., Gamma, A., Benazzi F. et al. Does psychomotor agitation in major depressive episodes indicate bipolarity? Evidence from the Zurich Study. Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci, 2009; 259: 55-63.

Haralanov, S., Claussen, C.F., Schneider D. et al. Cranio-corpo-graphy: implications and perspectives in the field of clinical equilibrio-metry. Neurologia Balkanica, 1997; 1: 30-34.

Haralanov, S., Claussen, C.F., Haralanova, E. & Shkodrova, D. Computerized ultrasonographic cranio-corpo-graphy and abnormal psychomotor activity in psychiatric patients. Int Tinnitus J, 2002; 8(2): 72-76.

Haralanov, S., Shkodrova, D., Claussen, C.F. & Haralanova, E. Objective recording and quantitative analysis of psychomotor dysfunc-tions by cranio-corpo-graphy. Psychiatric News, 2000; 8: 1-8.

Schriivers D., Hulstijn, W. & Sabbe, B. G. Psychomotor symptoms in depression: a diagnostic, pathophysiological and therapeutic tool. J Affect Disord, 2008; 109: 1-20.

Sobin C. & Sackeim, H.A. Psychomotor symptoms of depression. Am J Psychiatry, 1997; 154: 4-17.

Strian F., Albert, W. & Klicpera, C. Course of depressive mood and psychomotor activation in endogenous depression. Arch Psychiat Nervenkr, 1979; 227: 193-206.

Благодарности: Изследването на здравите контроли е финансирано в рамките на проект No 1-Д от конкурса “Млад изследовател” на Медицинския университет, гр. София, за финансиране на научни проекти на редовни докторанти (д-р Терзииванова). Кореспонденция: petyater@psihiatria.net